Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanvraagformulier pollengegevens
Dank voor uw interesse in onze pollengegevens.
De pollengegevens op deze website zijn bestemd voor patiënten met allergische aandoeningen en hun behandelaars. Als u onze gegevens wilt gebruiken voor andere doeleinden (zoals wetenschappelijk onderzoek, commerciële doeleinden, patiëntenvoorlichting) of publicatie van de gegevens in welke vorm dan ook (inclusief publicatie op internet) dient u ons om toestemming te vragen via onderstaand formulier.
Aanhef:
*
dhr.
mevr.
Naam:
*
Instituut/bedrijf/anders:
*
Afdeling:
Adres:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
E-mailadres:
*
Telefoonnummer:
Welke pollengegevens wilt u gebruiken en waarvoor wilt u ze gebruiken?
Als u de gegevens voor onderzoek wilt gebruiken vragen we u een onderzoeksvoorstel van minimaal 500 woorden toe te voegen, waarin ook de financier/sponsor van uw onderzoek wordt vermeld.
Bestand:
*
=
Invoer verplicht