Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Deelname onderzoek
Onderzoek
Malaria
Aanhef:
*
dhr.
mevr.
Voorletter(s):
*
Voorvoegsel(s):
Achternaam:
*
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
Straatnaam en huisnummer:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
E-mailadres:
*
Landcode
Mobielnummer
*
Bent u gezond?
*
ja
nee
Licht toe als u niet gezond bent
Gebruikt u medicijnen?
*
ja
nee
Welke medicijnen gebruikt u?
Bent u zwanger?
*
ja
nee
Bent u voor het onderzoek beschikbaar vanaf 1 april tot 2 juli 2013 en vanaf 11 november tot en met 17 december 2013
*
ja
nee
Toelichten als u niet beschikbaar bent
Gaat u op reis naar een land waar malaria voorkomt
in 2013?
*
ja
nee
Bent u bereid tot een medische screening,
inclusief testen voor HIV, hepatitis, drugs (oa cannabis) en voor vrouwen op zwangerschap?
*
ja
nee
Bent u moeilijk te prikken?
*
ja
nee
Heeft u prikangst?
*
ja
nee
Gebruikt u alcohol en/of drugs?
ja
nee
Heeft u eerder aan een malaria-onderzoek meegedaan?
*
ja
nee
Doet u nu mee aan een ander medisch onderzoek
of heeft u dit in de afgelopen maand meegedaan?
*
ja
nee
s.v.p. toelichting over welk onderzoek
Heeft u ooit malaria gehad?
*
ja
nee
Opmerkingen
*
=
Invoer verplicht