Deelname onderzoek

Onderzoek

Aanhef: *

dhr.

mevr.

Voorletter(s): *

Voorvoegsel(s):

Achternaam: *

Geboortedatum: *

dd-mm-jjjj

Straatnaam en huisnummer: *

Postcode: *

Woonplaats: *

E-mailadres: *

Landcode

Mobielnummer *

Bent u gezond? *

ja

nee

Licht toe als u niet gezond bent

Gebruikt u medicijnen? *

ja

nee

Welke medicijnen gebruikt u?

Bent u zwanger? *

ja

nee

Bent u voor het onderzoek beschikbaar vanaf 1 april tot 2 juli 2013 en vanaf 11 november tot en met 17 december 2013 *

ja

nee

Toelichten als u niet beschikbaar bent

Gaat u op reis naar een land waar malaria voorkomt
in 2013? *

ja

nee

Bent u bereid tot een medische screening,
inclusief testen voor HIV, hepatitis, drugs (oa cannabis) en voor vrouwen op zwangerschap? *

ja

nee

Bent u moeilijk te prikken? *

ja

nee

Heeft u prikangst? *

ja

nee

Gebruikt u alcohol en/of drugs?

ja

nee

Heeft u eerder aan een malaria-onderzoek meegedaan? *

ja

nee

Doet u nu mee aan een ander medisch onderzoek
of heeft u dit in de afgelopen maand meegedaan? *

ja

nee

s.v.p. toelichting over welk onderzoek

Heeft u ooit malaria gehad? *

ja

nee

Opmerkingen

* = Invoer verplicht