Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Inschrijving ALADIN symposium
14-02-2025
Voornaam
*
Achternaam
*
Prive-adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Functie
*
Organisatie/Instelling
*
E-mailadres
*
Deelname als
*
Medische specialist - € 50,00
Anders dan medische specialist - € 25,00
IBAN
*
Akkoord met eenmalige machtiging
*
“Ik machtig het LUMC om eenmalig € 25,00 van mijn rekening af te schrijven per automatische incasso. Door uw
machtiging machtigt u tevens uw bank om het verschuldigde bedrag eenmalig van uw rekening af te schrijven.
Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u deze laten terugboeken bij uw bank.
Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Incassant:
NL19ZZZ273664220000
Academisch Ziekenhuis Leiden h.o.d.n. LUMC
Albinusdreef 2
2333 ZA Leiden”
* Restitutie is niet mogelijk.
“Ik machtig het LUMC om eenmalig € 50,00 van mijn rekening af te schrijven per automatische incasso. Door uw
machtiging machtigt u tevens uw bank om het verschuldigde bedrag eenmalig van uw rekening af te schrijven.
Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u deze laten terugboeken bij uw bank.
Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Incassant:
NL19ZZZ273664220000
Academisch Ziekenhuis Leiden h.o.d.n. LUMC
Albinusdreef 2
2333 ZA Leiden”
* Restitutie is niet mogelijk.
*
=
Invoer verplicht