Aanmeldingsformulier voor deelname aan het Fysiotherapie WERKt onderzoek

Onderstaande gegevens worden gebruikt om te screenen of u geschikt bent voor deelname aan de studie. De onderzoeker van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) neemt na het invullen van dit formulier contact met u op en stuurt u meer informatie over het onderzoek.

Voorletters en achternaam: *

Geslacht: *

Man

Vrouw

Anders

Geboortedatum: *

Welke diagnose is bij u gesteld? *

Reumatoide artritis (RA)

Axiale Spondyloartritis (axSpA, Ziekte van Bechterew)

Geen van beide

Heeft u een betaalde baan (in loondienst of zzp) voor 12 uur of meer per week? *

Nee

Bent u momenteel ziek gemeld op uw werk? *

Ja, ik ben korter dan 6 maanden ziek gemeld.

Ja, ik ben langer dan 6 maanden ziek gemeld.

Nee

Anders, namelijk:

Gaat u binnen 2 jaar met pensioen? *

Nee

Ervaart u beperkingen tijdens uw werk door uw reumatische aandoening? *

Nee

Ik geef toestemming om mijn gegevens via mail op te vragen bij mijn behandelend reumatoloog, verpleegkundig specialist of physician assistant: *

Nee

Naam zorgverlener: *

Functie zorgverlener: *

Instelling waar u voor uw reuma wordt behandeld: *

Ik geef toestemming aan de betrokken onderzoeker van het LUMC om mijn gegevens via mail aan mijn reumatoloog te sturen *

Nee, maar ik wil hier wel op een andere manier aan meewerken. (De onderzoeker neemt dan zo snel mogelijk telefonisch contact met u op, via het door u opgegeven nummer)

Nee

De onderzoeker kan contact met mij opnemen via:

Telefoonnummer: *

E-mailadres:

Mijn adres is:

Straatnaam en huisnummer:

postcode en woonplaats:

Via welk kanaal is de studie onder uw aandacht gekomen?
(u kunt meerdere antwoorden aanvinken)

Uiteraard gaan wij vertrouwelijk om met uw gegevens en gebruiken wij deze alleen om contact met u op te nemen in verband met uw aanmelding voor dit onderzoek.

* = Invoer verplicht