COVID-vragenlijst LUMC

De COVID-vragenlijst heeft als doel om in te schatten of u een verhoogd risico op een COVID-infectie heeft. Vul atijd de COVID-vragenlijst in voordat u het LUMC bezoekt.

Let bij het invullen van de vragen uitsluitend op klachten die nieuw zijn ontstaan of zijn verergerd ten opzichte van uw 'normale' gezondheid.
Vragen over klachten die u bijvoorbeeld al jaren heeft of als er een andere duidelijke verklaring is, kunt u beantwoorden met "nee" en kunt u toelichten onderaan van de vragenlijst.
Na het opslaan van de vragenlijst, ziet u de uitkomst en wat er van u verwacht wordt. Nadat u de vragenlijst heeft ingevuld, is deze 48 uur geldig.

Wat is de reden van uw bezoek? *

Heeft u koorts hoger dan 38 graden? *

Ja, afgelopen week ontstaan of verergerd

Nee

Onbekend

Heeft u last van kortademigheid bij rust of bij lichte inspanning? *

Ja, in de afgelopen week ontstaan of verergerd

Nee

Heeft u last van spierpijn in rust of bij lichte inspanning? *

Ja, afgelopen week ontstaan of verergerd

Nee

Heeft u last van pijn achter de ogen? *

Ja, afgelopen week ontstaan of verergerd

Nee

Heeft u last van hoesten of keelpijn? *

Ja, afgelopen week ontstaan of verergerd

Nee

Heeft u last van algehele malaise of extreme vermoeidheid? *

Ja, afgelopen week ontstaan of verergerd

Nee

Heeft u last van neusverkoudheid: snotteren / niezen / loopneus / verstopte neus? *

Nee

Heeft u last van onverklaard smaak- of reukverlies? *

Ja, afgelopen week ontstaan of verergerd

Nee

10.

Heeft u last van (onverklaard) diarree? *

Ja, afgelopen week ontstaan of verergerd

Nee

11.

Heeft uw begeleider één van de genoemde klachten? *

Nee

Niet van toepassing

12.

Heeft u in de afgelopen 7 dagen een bewezen COVID-infectie gehad? *

Nee

13.

Heeft u in de afgelopen 14 dagen een bewezen COVID-infectie gehad en heeft u een afweerstoornis? *

Nee

14.

Bent u in de afgelopen 14 dagen vanwege een bewezen COVID-infectie opgenomen geweest in het ziekenhuis? *

Nee

15.

Bent u nu of de afgelopen 10 dagen in quarantaine geweest ivm een huisgenoot of partner met een bewezen COVID-infectie? *

Nee

16.

Bent u nu of de afgelopen 10 dagen in quarantaine geweest ivm melding CoronaMelder of contact met positief getest persoon?
*

Nee

17.

Bent u of uw begeleider in de afgelopen 10 dagen in oranje/rood gebied in het buitenland geweest? *

Nee

18.

Toelichting COVID-vragenlijst

19.

Vul uw e-mailadres in:

* = Invoer verplicht

Klachtend passend bij bekende allergie zoals hooikoorts of huisstofmijt niet meegerekend

U kunt op dit moment geen begeleider meenemen naar uw afspraak. Alleen als het echt niet anders kan, mag 1 begeleider mee naar de afspraak. Minderjarige kinderen met een poliklinische afspraak mogen 1 ouder meenemen naar de afspraak.

in verband met de veiligheid van onze kwetsbare patienten en onze medewerkers, hanteert het LUMC een quarantainetermijn van 10 dagen.

Bent u of uw begeleider in de 10 dagen voorafgaand aan uw afspraak in het LUMC, in een gebied of land geweest waarvoor het reisadvies van het ministerie van Buitenlandse Zaken oranje of rood was (ook als dit tijdens uw verblijf is ontstaan)?*

*zie www.nederlandwereldwijd.nl of de reisapp van het ministerie van Buitenlandse Zaken voor de actuele reisadviezen.