Aanmeldingsformulier GRIP studie

Registry GRIP study

Taal/langauge *

Nederlands

English

Wil je mee doen aan de GRIP studie? *

Nee

Do you want to participatie in the GRIP study? *

Yes

Bedankt voor uw interesse in het GRIP-onderzoek.

Vul dit formulier in om ons te laten weten of je (jouw kind) wilt aanmelden voor de GRIP studie.

Ter controle: Dit is een aanvraagformulier voor kinderen tot 18 jaar die een COVID-19 besmetting hebben gehad en geen tot weinig klachten hebben ervaren. In deze studie noemen we dit: ‘gezonde controle’. Als bij jou(w kind) de diagnose MIS-C of long covid is gesteld stuur dan een e-mail naar COPP@lumc.nl: wij sturen dan een andere link.

Thank you for your interest in the GRIP study.

Fill in this form to let us know if you (your child) want to register for the GRIP study.

As a check: This is an application form for children up to the age of 18 who have had a COVID-19 infection and have experienced no or few complaints. In this study, we call this “healthy control.” If you (your child) has been diagnosed with MIS-C or long covid, please send an email to COPP@lumc.nl: we will send another link.

Voornaam (van uw kind) *

First name (of your child) *

Achternaam *

Surname / Last name *

Straatnaam *

Streetname *

Huisnummer *

Street number *

Postcode *

ZIP code (Netherlands) *

Woonplaats *

City *

Telefoonnummer *

Phone number *

Email *

When are you available to be called by us?

Vragen / opmerkingen

Qustions / remarks

Door op verzenden te klikken, gaat u akkoord met het delen van de door u ingevulde gegevens met de onderderzoekers van de GRIP studie in het Leids Universitair Medisch Centrum. Dit gebeurt via een beveiligde verbinding.

By clicking send, you agree to the sharing of the data you have entered with the researchers of the GRIP study at the Leiden University Medical Center. This is done via a secure connection.

Wanneer bent u telefonisch het beste bereikbaar?

* = Invoer verplicht