Contactformulier GRIP studie

Taal / language *

Nederlands

English

عربي

Türk

Taal to code

Wilt u meedoen met de GRIP studie? *

Ja

Nee

Ik weet het nog niet. Ik zou gebeld willen worden voor meer informatie.

Bedankt voor uw interesse in het GRIP-onderzoek.

Vul dit formulier in zodat wij contact met u kunnen leggen
en om meer informatie te geven over de GRIP studie.

Beantwoord eerste onderstaande vragen:

Is uw kind ouder dan 18 jaar?
Heeft uw kind een COVID-19 infectie doorgemaakt zonder dat dit ooit aangetoond met een PCR of sneltest?
Is uw kind ernstig/langdurig ziek geworden na een COVID-19 infectie?
Was uw kind al gevaccineerd voordat hij of zij de eerste COVID-19 infectie kreeg?
Heeft uw kind een broer/zus/ouder die ernstig ziek is geworden na een COVID-19 infectie (bijv. long-COVID)?
Doet er al een kind uit uw gezin mee aan de GRIP studie?

Is het antwoord op 1 van bovenstaande vragen ‘ja’? Dan kan uw kind helaas niet mee doen aan de GRIP studie. U kunt dit contactformulier dan sluiten.

Voornaam (van uw kind) *

Achternaam *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Email *

Wanneer bent u telefonisch het beste bereikbaar?

Vragen / opmerkingen

Verzenden:
Door op verzenden te klikken, gaat u akkoord met het delen van de door u ingevulde gegevens
met de onderzoekers van de GRIP studie in het Leids Universitair Medisch Centrum.
Dit gebeurt via een beveiligde verbinding.

Do you want to participate in the GRIP study? *

Yes

No

I do not know yet. I want to be called for more information.

هل تريد المشاركة في دراسة GRIP؟ *

نعم

لا

أنا لا أعرف بعد.أود أن يتم الاتصال بي للحصول على مزيد من المعلومات.

code keuze arab

GRIP Araştırmasına katılmak istiyor musun *

Evet

Hayır

Henüz bilmiyorum Daha fazla bilgi için bana telefon edilmesini isterdim.