Contactformulier GRIP studie
Bedankt voor uw interesse in het GRIP-onderzoek.
 
Vul dit formulier in zodat wij contact met u kunnen leggen
en om meer informatie te geven over de GRIP studie.

Beantwoord eerst onderstaande vragen (voor uw kind):

Heb jij long-COVID (gehad)?
Was je tussen de 0 en 17 jaar toen je een COVID-19 infectie kreeg? 
Heeft een kinderarts de diagnose long-COVID bij jou gesteld?


Is het antwoord op 1 van bovenstaande vragen ‘NEE’? Dan kan je/uw kind helaas niet mee doen aan de GRIP studie.
U kunt dit contactformulier dan sluiten.
 
Verzenden:
Door op verzenden te klikken, gaat u akkoord met het delen van de door u ingevulde gegevens
met de onderzoekers van de GRIP studie in het Leids Universitair Medisch Centrum.
Dit gebeurt via een beveiligde verbinding.
 
Bedankt voor jouw interesse in het GRIP-onderzoek.
 
Vul dit formulier in zodat wij contact met je kunnen leggen
en om meer informatie te geven over de GRIP studie.

Beantwoord eerst onderstaande vragen:

Was je 18 jaar of ouders tijdens jouw eerste COVID-19 besmetting?
Heb je een COVID-19 infectie doorgemaakt zonder dat dit ooit aangetoond was met een PCR of sneltest?
Ben je ernstig/langdurig ziek geworden na een COVID-19 infectie?
Was je al gevaccineerd voordat je de eerste COVID-19 infectie kreeg?
Heb je een broer/zus/ouder met long-COVID of MIS-C?
Doet er al een kind in jouw gezin mee aan de GRIP studie?

Is het antwoord op 1 van bovenstaande vragen ‘ja’? Dan kan je helaas niet mee doen aan de GRIP studie.
U kunt dit contactformulier dan sluiten.
 
Verzenden:
Door op verzenden te klikken, gaat u akkoord met het delen van de door u ingevulde gegevens
met de onderzoekers van de GRIP studie in het Leids Universitair Medisch Centrum.
Dit gebeurt via een beveiligde verbinding.
 
Thank you for your interest in the GRIP study.

Fill in this form so that we can contact you
and to provide more information about the GRIP study.

First answer the questions below (for your child):

Do/did you have long COVID?
Were you between 0 and 17 years of age when you got a COVID-19 infection?
Has a pediatrician (doctor for children) diagnosed you with long COVID?


Is the answer to 1 of the above questions 'NO'? Then unfortunately you/your child cannot participate in the GRIP study.
You can then close this contact form.
Sending information:
By clicking send, you agree to the sharing of the data you have entered with the researchers of
the GRIP study at the Leiden University Medical Center.
This is done via a secure connection.
Thank you for your interest in the GRIP study.

Fill in this form so that we can contact you
and to provide more information about the GRIP study.

First answer the questions below:

Were you 18 years or older during your first COVID-19 infection?
Have you experienced a COVID-19 infection without confimation with a PCR or anitgen test?
Have you become seriously/long-term ill after a COVID-19 infection?
Were you already vaccinated before you got the first COVID-19 infection?
Do you have a brother/sister/parent with (a history of) long COVID or MIS-C?
Does a child in your family already participate in the GRIP study?

Is the answer to 1 of the above questions 'yes'? Then unfortunately you cannot participate in the GRIP study.
You can then close this contact form.
Sending information:
By clicking send, you agree to the sharing of the data you have entered with the researchers of
the GRIP study at the Leiden University Medical Center.
This is done via a secure connection.
* = Invoer verplicht