Aanmelding of afmelding LUMC Alumni Vereniging

Aanhef: *

dhr.

mw.

Titulatuur:

Voorletter(s): *

Tussenvoegsel(s):

Achternaam: *

Straatnaam / huisnummer: *

/ *

Postcode / woonplaats: *

/ *

Land (indien niet woonachtig in Nederland):

Telefoonnummer: *

Emailadres: *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Jaar van aankomst:

Jaar van afstuderen:

Studie:

Andere studie

Werkgever

Functie

Toelichting:

Meldt zich aan als lid van de LUMC Alumni Vereniging. Het lidmaatschap bedraagt €30 per jaar.
Een lidmaatschapsjaar loopt van 01/01 - 31/12. Opzeggen kan alleen per 01/01 van het volgende jaar.
*

Ik machtig de LUMC Alumni Vereniging om het lidmaatschapsgeld jaarlijks per automatisch incasso te incasseren: *

IBAN *

Ik heb geen IBAN nummer

Bij de aanmelding heeft u de LUMC Alumni Vereniging gemachtigd om de jaarlijks contributie per automatische incasso te voldoen.
Door uw toestemming machtigt u tevens uw bank om het verschuldigde bedrag van uw rekening af te schrijven.
Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u deze laten terugboeken bij uw bank.
Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Incassant:

LUMC Alumni Vereniging

Albinusdreef 2

2333 ZA Leiden

NL70ZZZ404485160000

Meldt zich af als lid van de LUMC Alumni Vereniging

Reden:

De LUMC Alumni Vereniging maakt gebruik van het CRM van het Alumni Bureau van de Universiteit Leiden, zie voor de privacy statement:

NL: https://www.organisatiegids.universiteitleiden.nl/reglementen/algemeen/privacyverklaring-alumni

EN: https://www.organisatiegids.universiteitleiden.nl/en/regulations/general/privacy-notices-alumni

* = Invoer verplicht