Aanvraag/request ULCN account

Voor het gebruik van de applicaties van Universiteit Leiden die nodig zijn voor het geven van digitaal onderwijs heeft u
een ULCN account nodig. Met dit formulier vraagt u dit account aan. Alle onderstaande gegevens zijn nodig voor
het aanmaken van een ULCN account. Uw aanvraag wordt zo spoedig mogelijk (binnen drie werkdagen) verwerkt.

In order to use the Leiden University applications , you require a ULCN account. You can request this account using this form.
All information below is necessary for creating a ULCN account. Your request will be processed as soon as possible (within three working days).

Heeft u al een ULCN account maar moet deze verlengd worden?
Do you already have a ULCN account but does it need to be extended? *

Waarom heeft u een ULCN account nodig?
Why do you need a ULCN account?
*

Waarvoor heeft u dit account nodig?
What do you need this account for?

Wat is uw ULCN gebruikersnaam?
What is your ULCN username? *

Eigen achternaam / Surname *

Tussenvoegsels / Prepositions

Achternaam partner (indien van toepassing) / Surname partner (if applicable)

Voorletters / Initials *

Geslacht / Gender *

Geboortedatum / Date of Birth *

dd-mm-jjjj

Voornaam / Name *

Postcode / Zip code *

Huisnummer / number *

Straatnaam / Street name *

Woonplaats / Place of residence *

Emailadres (voor LUMC-medewerkers moet hier het LUMC-mailadres
ingevuld worden, voor externen in ieder geval niet het uMailadres)
Email address (for LUMC employees, the LUMC email address must be
entered here, definitely not the uMail address) *

Mobiele telefoonnummer / Mobile phone number *

Personeelsnummer LUMC (indien van toepassing)
Employee number LUMC (if applicable)

Afdeling LUMC (indien van toepassing)
LUMC department (if applicable)

* = Invoer verplicht