Aanvraag ULCN account

Voor het gebruik van de applicaties van Universiteit Leiden die nodig zijn voor het geven van digitaal onderwijs heeft u
een ULCN account nodig. Met dit formulier vraagt u dit account aan. Alle onderstaande gegevens zijn nodig voor
het aanmaken van een ULCN account. Uw aanvraag wordt zo spoedig mogelijk (binnen drie werkdagen) verwerkt.

Heeft u al een ULCN account maar moet deze verlengd worden? *

Heeft u een ULCN account nodig vanuit uw rol
als student of docent bij de Zorgopleidingen LUMC? *

Wat is uw ULCN gebruikersnaam? *

Eigen achternaam *

Tussenvoegsels

Achternaam partner (indien van toepassing)

Voorletters *

Geslacht *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Voornaam *

Postcode *

Huisnummer *

Straatnaam *

Woonplaats *

Emailadres (voor LUMC-medewerkers moet hier het LUMC-mailadres ingevuld worden,
voor externen in ieder geval niet het uMailadres) *

Mobiele telefoonnummer *

Personeelsnummer LUMC (indien van toepassing)

Afdeling LUMC (indien van toepassing)

Waarvoor heeft u dit account nodig?