Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Inschrijving Traumasymposium dinsdag 7 oktober 2025
De jeugd van tegenwoordig in de gevarenzone
Voornaam:
*
Tussenvoegsel:
Achternaam:
*
Privé-adres:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
Organisatie:
*
Functie:
*
E-mailadres:
*
BIG- / beroepsverenigingsnummer:
Beroepsvereniging:
NAPA
NOV
NVBMH
NVSHV (SEH vpk)
NVSHA (SEH artsen)
NVVH
Verenigde Gipsverbandmeesters Nederland
V&V (ambulance, verpleegkundigen, SPV)
Verpleegkundig Specialisten Register
Dieetwensen:
IBAN nr.:
*
Eenmalige machtiging:
*
“Ik machtig het LUMC om eenmalig € 35,00 van mijn rekening af te schrijven per automatische incasso. Door uw
machtiging machtigt u tevens uw bank om het verschuldigde bedrag eenmalig van uw rekening af te schrijven.
Kostenloos annuleren is mogelijk tot uiterlijk 14 dagen voor aanvang van het symposium.
Incassant:
NL19ZZZ273664220000
Academisch Ziekenhuis Leiden h.o.d.n. LUMC
Albinusdreef 2
2333 ZA Leiden”
*
=
Invoer verplicht