Beëindiging, onderbreking of verlenging

De leidinggevende en de praktijkopleider kunnen via dit formulier aangeven dat de student/PIO de Kern-leerroute voortijdig beëindigt, dat de Kern-leerroute tijdelijk wordt onderbroken of dat het nodig is dat de opleiding (alleen voor AM, KP & OA) wordt verlengd.

Het betreft *

voortijdige beëindiging van de opleiding/Kern-leerroute

tijdelijke onderbreking van de opleiding/Kern-leerroute (alleen theorie)

opheffen tijdelijke onderbreking van de opleiding/Kern-leerroute

verlenging van de opleiding (alleen voor opleidingen AM, KP & OA)

Gegevens van de student/PIO

Naam student/PIO *

Betreft leerroute *

Start van de leerroute (jaar) *

Startmaand van de leerroute *

Praktijkziekenhuis *

namelijk: *

Gegevens van de leidinggevende

Naam leidinggevende *

E-mailadres leidinggevende *

Beëindiging van de opleiding/Kern-leerroute

Beëindiging per *

dd-mm-jjjj

Reden voor beëindiging *

op eigen verzoek

op grond van beëindiging dienstverband

bekwaam verklaren voor EPA niet gehaald binnen gestelde termijn in opleidingsplan

student heeft niet voldaan aan de eisen die zijn vastgelegd in het OER

Verlenging van de opleiding (alleen voor opleiding AM, KP & OA)

Verlenging vindt plaats vanaf *

dd-mm-jjjj

tot *

dd-mm-jjjj

Reden van de verlenging *

onvoldoende beoordeling van de praktijkleerperiode

verlenging na onderbreking

persoonlijke omstandigheden

Tijdelijke onderbreking van de Kern-leerroute (maximaal 6 maanden) of voor opleiding AM, KP & OA (6 maanden tot maximaal 1 jaar)

Onderbreking vindt plaats vanaf *

dd-mm-jjjj

Reden van de onderbreking
(max. 120 tekens) *

Opheffen tijdelijke onderbreking van de Kern-leerroute of opleiding AM, KP & OA

Opheffing tijdelijke onderbreking vanaf *

dd-mm-jjjj

De student is vanaf bovenstaande datum minimaal 24 uur inzetbaar op de eigen werkplek.

Verzenddatum *

Ingevuld door:

Naam *

Functie *

E-mailadres *

Zorgopleidingen LUMC is het opleidingsinstituut in de regio Leiden voor
Verpleegkundige leerroutes | Medisch ondersteunende leerroutes | Nascholingen

E-mail zorgopleidingen@lumc.nl | Telefoon algemeen 071 5268700 | Web Opleidingenlumc.nl
Bezoekadres: LUMC gebouw 3, Hippocratespad 21, 2333 ZD Leiden | Postadres: Postbus 9600, postzone V-0-P, 2300 RC Leiden

Formuliercode: ez-201201-westerbeek-tg

* = Invoer verplicht