Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanmeldformulier voor leverdonatie bij leven
Uw gegevens
Voorletter(s):
*
Tussenvoegsel:
Achternaam:
*
Geboortenaam:
Geslacht:
*
Man
Vrouw
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
BSN:
*
Adres:
*
Postcode:
Woonplaats:
*
Land:
Telefoonnummer:
*
E-mail adres:
*
Spreekt u Nederlands?
Ja
Nee
Zo nee, welke taal spreekt u?
Naam van uw huisarts:
Gemeente huisartsenpraktijk:
Lengte (cm):
*
Gewicht (kg):
*
Wat is uw bloedgroep?
*
A
B
O
AB
Weet ik niet
Gebruikt u medicijnen?
*
Ja
Nee
Zo ja, naam medicijn en dosering
(bijvoorbeeld pantozol 20mg 2x daags)
Vragen over uw donatie-aanmelding
Ik wil mij aanmelden voor:
*
Doneren aan een familielid
Doneren aan een bekende
Ik wil anoniem doneren
Wat is uw relatie met de ontvanger?
Is de ontvanger op de hoogte van uw aanmelding?
*
Ja
Nee
Gegevens ontvanger
Voorletter(s) ontvanger:
Tussenvoegsel ontvanger:
Achternaam ontvanger:
Geboortenaam ontvanger:
Geslacht:
Man
Vrouw
Geboortedatum ontvanger:
dd-mm-jjjj
*
=
Invoer verplicht