Aanmeldformulier Nierteam aan huis

Gegevens patiënt

Achternaam *

Geboortenaam

Voorlettters *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

BSN *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer

E-mailadres

Huisarts

Indien bekend in LUMC patientnummer

Taal

Medische gegevens

Basislijden nierfalen

Is niertransplantatie een optie?
(NB: NTAH is alleen declarabel als het antwoord ja is,
het keuringstraject hoeft nog niet opgestart te zijn) *

Ja

Nee

Is hemodialyse een optie? *

Ja

Nee

Is peritoneaal dialyse een optie? *

Ja

Nee

Is er al gestart met dialyse? *

Ja

Nee

Zo ja, per wanneer

Eerder een niertransplantatie ondergaan? *

Ja

Nee

Zo ja, namelijk

Is er een (potentiële) levende donor aanwezig? *

Ja

Nee

Zo ja, namelijk

Is de voorbereiding voor transplantatiekeuring al gestart? *

ja

Nee

Huidige eGFR (ml/min) *

Relevante neven diagnose / opmerkingen

Gegevens verwijzer

Naam *

Centrum *

Hoofdbehandelaar verwijzend centrum

Telefoonnummer *

E-mail adres *

* = Invoer verplicht