Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanmeldformulier vragenlijst over ervaring met de zorg en/of het patiëntenpanel LEEF
Dank dat u zich wilt aanmelden voor de vragenlijst over uw ervaringen en/of het patiëntenpanel van LEEF. We stellen u een paar vragen ter kennismaking. U kan hier aangeven welke vorm van deelname bij u past.
LET OP: Om mee te kunnen doen, moet u voldoen aan één van de volgende eisen:
- Uw kind heeft een hartoperatie of -katheterisatie gehad voor een aangeboren hartafwijking
in het eerste levensjaar
.
- Uw kind heeft foetale therapie gehad en/of op de neonatale intensive care unit (NICU) gelegen en in het LUMC in het NICU follow-up zorgpad zitten.
- Uw kind heeft
minstens 2 jaar geleden
een stamceltransplantatie gehad.
Is dit niet het geval, dan kan u helaas niet meedoen aan ons onderzoek. Mocht u toch feedback willen delen, dan raden wij u aan om dit met uw behandelend arts te bespreken.
Ik meld mij aan voor de
vragenlijst naar mijn (of onze) ervaring met de zorg
.
Ja
Nee
Ik meld mij aan voor deelname aan het
patiëntenpanel
.
Ja
Nee
Ik meld mij aan voor (meerdere antwoorden mogelijk):
Het digitaal meedenken
Actieve deelname in een patiëntenraad
LET OP: De patiëntenraad zal een klein groepje mensen zijn, dus het is niet gegarrandeerd dat we iedereen kunnen laten meedoen. Wij houden u op de hoogte via de mail.
Ik meld mij aan als
Ouder(s)/verzorger(s) van een patiënt van 0 tot 11 jaar
Ouder(s)/verzorger(s) van een patiënt van 12 jaar of ouder
Patiënt tussen de 12 en 15 jaar oud
Patiënt van 16 jaar of ouder
Voor de zorg na
Behandeling op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU)
Foetale therapie
Hartoperatie
Stamceltransplantatie
Om de juiste informatie (studie-informatiebrief, vragenlijst of uitnodiging voor het panel) op te kunnen sturen, hebben we contactgegevens nodig van u (en uw kind).
Voornaam kind/jongere die de zorg heeft ontvangen
Achternaam kind/jongere die de zorg heeft ontvangen
Geboortedatum kind/jongere die de zorg heeft ontvangen
dd-mm-jjjj
Ik meld mij aan voor meerdere kinderen die zorg hebben ontvangen, bijvoorbeeld voor een tweeling.
Voornaam kind/jongere die de zorg heeft ontvangen
Achternaam kind/jongere die de zorg heeft ontvangen
Geboortedatum kind/jongere die de zorg heeft ontvangen
dd-mm-jjjj
Wij sturen de studie-informatiebrief, de vragenlijst of meer informatie over het panel via de ouders/verzorgers.
Emailadres ouder/verzorger
Door op verzenden te klikken gaat u akkoord dat wij een email sturen naar het door u ingevoerde emailadres zodat wij u op de hoogte kunnen houden van uw deelname. Dit kan mogelijk een paar dagen duren.