aanmeldformulierLEEF

Aanmeldformulier vragenlijst over ervaring met de zorg en/of het patiëntenpanel LEEF

Leuk dat u zich wilt aanmelden voor de vragenlijst over uw ervaringen en/of het patiëntenpanel van LEEF. We stellen u een paar vragen ter kennismaking. U kan hier aangeven welke vorm van deelname bij u past.

Ik meld mij aan voor de vragenlijst naar mijn (of onze) ervaring met de zorg.

Nee

Ik meld mij aan voor deelname aan het patiëntenpanel.

Nee

Ik meld mij aan voor (meerdere antwoorden mogelijk):

Het digitaal meedenken

Actieve deelname in een patiëntenraad

LET OP: De patiëntenraad zal een klein groepje mensen zijn, dus het is niet gegarrandeerd dat we iedereen kunnen laten meedoen. Wij houden u op de hoogte via de mail.

Ik meld mij aan als

Ouder(s)/verzorger(s) van een patiënt van 0 tot 11 jaar

Ouder(s)/verzorger(s) van een patiënt van 12 jaar of ouder

Patiënt tussen de 12 en 15 jaar oud

Patiënt van 16 jaar of ouder

Voor de zorg na

Behandeling op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU)

Foetale therapie

Hartoperatie

Stamceltransplantatie

Om de juiste informatie (studie-informatiebrief, vragenlijst of uitnodiging voor het panel) op te kunnen sturen, hebben we contactgegevens nodig van u (en uw kind).

Voornaam kind/jongere die de zorg heeft ontvangen

Achternaam kind/jongere die de zorg heeft ontvangen

Geboortedatum kind/jongere die de zorg heeft ontvangen

dd-mm-jjjj

Ik meld mij aan voor meerdere kinderen die zorg hebben ontvangen, bijvoorbeeld voor een tweeling.

Voornaam kind/jongere die de zorg heeft ontvangen

Achternaam kind/jongere die de zorg heeft ontvangen

Geboortedatum kind/jongere die de zorg heeft ontvangen

dd-mm-jjjj

Wij sturen de studie-informatiebrief, de vragenlijst of meer informatie over het panel via de ouders/verzorgers.

Emailadres ouder/verzorger

Door op verzenden te klikken gaat u akkoord dat wij een email sturen naar het door u ingevoerde emailadres zodat wij u op de hoogte kunnen houden van uw deelname. Dit kan mogelijk een paar dagen duren.