Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanmelden
U kunt vrijblijvend uw contactgegevens achterlaten.
Wij nemen binnen 14 dagen telefonisch met u contact op.
We spreken het onderzoek met u door en u heeft gelegenheid om vragen te stellen.
Indien u dan interesse heeft om mee te doen, maken we een afspraak voor een intake.
Ik meld mij aan als
*
<maak uw keuze>
gezonde vrijwilliger van Hindoestaans-Surinaamse afkomst
Aanhef:
*
dhr.
mevr.
Achternaam:
*
Voorletter(s)
*
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Adres:
*
Huisnummer
Postcode:
*
Woonplaats:
*
Telefoonnummer:
*
E-mailadres:
Hierbij geef ik toestemming aan
het MAGNA VICTORIA onderzoeksteam van het LUMC
om contact met mij op te nemen over de MAGNA VICTORIA studie.
*
Opmerkingen
Er zijn inmiddels voldoende deelnemers
- in de groep mensen met suikerziekte type 2, en
- in de groep gezonde vrijwilligers van West-Europese afkomst.
Aanmelden als deelnemer voor een van deze groepen is niet meer mogelijk.
*
=
Invoer verplicht