Aanmeldingsformulier onderzoeken L-EXSPA patiënt Onderstaande gegevens worden gebruikt om te screenen of u geschikt bent voor deelname aan de studie. De onderzoeker van het LUMC neemt na het invullen van dit formulier zo snel mogelijk contact met u op en stuurt u meer informatie over het onderzoek .
Uw voorletters en achternaam:
Geslacht:
Geboortedatum:
Woonplaats:
Welke diagnose is bij u gesteld?
Is het door uw ernstige lichamelijke beperkingen voor u moeilijk
Hangen uw ernstige beperkingen samen met pijn en/of stijfheid,
Worden de pijn en/of beperkingen bij u (mede) veroorzaakt door:
Bent u momenteel onder individuele behandeling bij een fysio- of oefentherapeut Cesar/Mensendieck of
Ik geef toestemming om mijn gegevens op te vragen bij mijn behandelend reumatoloog,
Naam zorgverlener:
Functie zorgverlener:
Instelling waar u voor uw reuma wordt behandeld:
Ik geef toestemming aan de betrokken onderzoeker van het LUMC om mijn gegevens via mail aan mijn reumatoloog te sturen
Telefoonnummer:
Mailadres:
Via welk kanaal is de studie onder uw aandacht gekomen?
Uiteraard gaan we vertrouwelijk met uw gegevens om en zullen deze alleen worden gebruikt om