Aanmeldingsformulier onderzoeken L-EXSPA patiënt
Onderstaande gegevens worden gebruikt om te screenen of u geschikt bent voor deelname aan de studie. De onderzoeker van het LUMC neemt na het invullen van dit formulier zo snel mogelijk contact met u op en stuurt u meer informatie over het onderzoek .

Uw voorletters en achternaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Geboortedatum:

Woonplaats:

Welke diagnose is bij u gesteld?

AxSpA (m. Bechterew)

Geen van beide

Is het door uw ernstige lichamelijke beperkingen voor u moeilijk
om belangrijke dagelijkse activiteiten uit te voeren?

Nee

Hangen uw ernstige beperkingen samen met pijn en/of stijfheid,
minder kracht in de spieren, vermoeidheid, beperkte conditie en/of
moeite met het houden van balans (valgevaar)?

Nee

Worden de pijn en/of beperkingen bij u (mede) veroorzaakt door:
(u kunt meer antwoorden aanvinken)

Voortdurende onstekingsactiviteit, omdat medicijnen niet of niet meer voldoende werken

Gewrichtsschade en/of standsverandering van gewrichten of vergroeiingen van gewrichten/rug

Andere aandoeningen (zoals aandoeningen aan het hart, diabetes, COPD, etc.)

Nee, geen van allen

Anders, namelijk

Bent u momenteel onder individuele behandeling bij een fysio- of oefentherapeut Cesar/Mensendieck of
revalidatie centrum?

Nee, ik heb nu geen individuele fysio- of oefentherapie of revalidatie

Ja, ik heb nu individuele fysio- of oefentherapie of revalidatie, maar ben bereid hier tijdelijk (3 maanden) mee te stoppen om te kunnen deelnemen aan het onderzoek.

Ja, ik heb nu individuele fysio- of oefentherapie of revalidatie, maar wil hier niet mee stoppen

Ik geef toestemming om mijn gegevens op te vragen bij mijn behandelend reumatoloog,
verpleegkundig specialist of physician assistant:

Nee

Naam zorgverlener:

Functie zorgverlener:

Instelling waar u voor uw reuma wordt behandeld:

Ik geef toestemming aan de betrokken onderzoeker van het LUMC om mijn gegevens via mail aan mijn reumatoloog te sturen

Nee, maar ik wil hier wel op een andere manier aan meewerken. (De onderzoeker neemt dan zo snel mogelijk telefonisch contact met u op, op het door u opgegeven nummer)

Nee

De onderzoeker kan met mij contact opnemen via:

Telefoonnummer:

Mailadres:

Via welk kanaal is de studie onder uw aandacht gekomen?
(u kunt meer aantwoorden aanvinken)

Uiteraard gaan we vertrouwelijk met uw gegevens om en zullen deze alleen worden gebruikt om
contact met u op te nemen in verband met uw aanmelding voor dit onderzoek.