Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Intakeformulier acties derden
Informatie actie
Naam actie
*
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Organisatie
Emailadres
*
Telefoonnummer
*
Adres
Land
*
Afghanistan
Albanië
Algerije
Amerikaanse Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Azerbaidzjan
Bahamas
Bahrein
Bangladesh
Barbados
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius en Saba
Bosnië-Hercegovina
Botswana
Bouvet eiland
Brazilië
British Indian Ocean Territory
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Canada
Canarische eilanden
Cayman Islands
Centrafrika
Chili
China
Christmas eiland
Cocos (Keeling) eilanden
Colombia
Comoren
Congo
Congo-Kinshasa
Cook Islands
Costa Rica
Cuba
Curaçao
Cyprus
Democratische republiek Laos
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Duitsland
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Falkland eilanden
Faröer eilanden
Fiji
Filipijnen
Finland
Frankrijk
Frans Guyana
Frans Polynesië
Franse Antarctische gebiedsdelen
Gabon
Gambia
Georgië
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griekenland
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heard and McDonald Islands
Honduras
Hong Kong
Hongarije
Ierland
IJsland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Ivoorkust
Jamaica
Japan
Jemen
Jersey
Jordanië
Kaapverdië
Kameroen
Kazachstan
Kenia
Kirgizistan
Kiribati
Kongo
Kosovo
Kroatië
Kuweit
Lesotho
Letland
Libanon
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Maagdeneilanden (British)
Maagdeneilanden (V.S)
Macau
Macedonië
Madagascar
Malawi
Maldiven
Maleisië
Mali
Malta
Man
Marokko
Marshall Islands
Martinique
Mauretanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesië (Federatieve staten van)
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nederland
Nederlandse Antillen
Nepal
Nicaragua
Nieuw Caledonië
Nieuw Zeeland
Niger
Nigeria
Niue
Noord Korea
Noorwegen
Norfolk eilanden
Northern Mariana Islands
Oekraïne
Oezbekistan
Oman
Oost-Timor
Oostenrijk
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua Nieuw Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairneilanden
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Roemenië
Rusland
Rwanda
Réunion
Saint-Barthélemy
Samoa
San Marino
Sao Tomé and Principe
Saudi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten (NL)
Sint-Maarten (FR)
Slovenië
Slowakije
Solomon-Eilanden
Somalië
South Georgia and the South Sandwich Island
Spanje
Sri Lanka
St. Helena
St. Kitts and Nevis
St. Lucia
St. Pierre en Miquelon
St. Vincent and the Grenadines
Sudan
Suriname
Svalbard en Jan Mayen
Swaziland
Syrië
Tadzjikistan
Taiwan
Tanzania
Thailand
Tjechië
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tsjaad
Tunisië
Turkije
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Uruguay
Vanuatu
Vaticaan
Venezuela
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigde Staten
Verenigde Staten, Minor Outlying Islands
Viëtnam
Wallis and Futuna
West Sahara
Wit-Rusland
Zambia
Zimbabwe
Zuid Korea
Zuid-Afrika
Zuid-Soedan
Zweden
Zwitserland
Åland
Omschrijving van de actie
Van
*
dd-mm-jjjj
tot
*
dd-mm-jjjj
Locatie actie
Gekoppeld aan bestaand evenement
Ja
Nee
Naam event
*
Aantal deelnemers binnen actie
Streefbedrag totaal
€
Voor welk onderzoek / project
*
Contactpersoon binnen het LUMC
Gekoppeld aan stichting
*
Bontius Stichting (t.b.v. wetenschappelijk onderzoek)
LUMC Vrienden Stichting (t.b.v. verblijf patiënten / bezoekers)
Heeft u voor deze stichting eerder een actie gedaan
*
Ja
Nee
Naam actie
*
Datum actie
dd-mm-jjjj
Organisatie actie
Wat regelt u zelf?
Is er een promotieplan?
Ja
Nee
Promotie
Facebook
Twitter
Poster / flyers
Shirts
Pers bericht
Anders nl.
Anders nl.
Naam facebookpagina
*
Twitter accountnaam
*
Aan welke ondersteuning heeft u behoefte vanuit de de stichting?
Social Media
Steun Leiden website (Kentaa)
Agenda Albinusnet
Overig
Overig
Heeft u de voorwaarden voor acties derden gelezen en gaat u akkoord met de
voorwaarden?
*
*
=
Invoer verplicht