Wilt u zelf in actie komen om geld op te halen voor één van onze goede doelen? Dat kan! Vul dan dit aanmeldformulier in.
Nadat wij uw formulier ontvangen hebben, ontvangt u alle informatie en handreikingen die nodig zijn om uw actie op te zetten.

Intakeformulier acties derden

Informatie actie

Naam actie *

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Organisatie

Emailadres *

Telefoonnummer *

Land *

Omschrijving van de actie

Van *

tot *

Locatie actie

Gekoppeld aan bestaand evenement

Nee

Naam event *

Aantal deelnemers binnen actie

Streefbedrag totaal

€

Voor welk onderzoek / project *

Contactpersoon binnen het LUMC

Gekoppeld aan stichting *

Bontius Stichting (t.b.v. wetenschappelijk onderzoek)

LUMC Vrienden Stichting (t.b.v. verblijf patiënten / bezoekers)

Ik wil graag op de hoogte gehouden worden over wetenschappelijk onderzoek van het LUMC

nee

Ik wil graag op de hoogte gehouden worden over welzijnsprojecten van het LUMC

nee

Heeft u voor deze stichting eerder een actie gedaan *

Nee

Naam actie *

Datum actie

Organisatie actie

Wat regelt u zelf?

Is er een promotieplan?

Nee

Promotie

Naam facebookpagina *

Twitter accountnaam *

Aan welke ondersteuning heeft u behoefte vanuit de de stichting?

Social Media

Steun Leiden website (Kentaa)

Agenda Albinusnet

Overig

Heeft u de voorwaarden voor acties derden gelezen en gaat u akkoord met de voorwaarden? *

* = Invoer verplicht

Wilt u zelf in actie komen om geld op te halen voor één van onze goede doelen? Dat kan! Vul dan dit aanmeldformulier in. Nadat wij uw formulier ontvangen hebben, ontvangt u alle informatie en handreikingen die nodig zijn om uw actie op te zetten.

Intakeformulier acties derden

Informatie actie

Omschrijving van de actie

Organisatie actie

Wilt u zelf in actie komen om geld op te halen voor één van onze goede doelen? Dat kan! Vul dan dit aanmeldformulier in.
Nadat wij uw formulier ontvangen hebben, ontvangt u alle informatie en handreikingen die nodig zijn om uw actie op te zetten.