Afmelding lidmaatschap LUMC Alumni Vereniging

Aanhef: *

dhr.		mw.
anders

Voorletter(s): *

Tussenvoegsel(s):

Achternaam: *

E-mailadres: *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Ik meld me af als lid van de LUMC Alumni Vereniging.
*

Het lidmaatschap bedraagt €30 per jaar. Een lidmaatschapsjaar loopt van 01/01 - 31/12. Opzeggen kan alleen per 01/01 van het volgende jaar!

Reden afmelding:

De LUMC Alumni Vereniging maakt gebruik van het CRM van het Alumni Bureau van de Universiteit Leiden, zie voor de privacy statement:

* = Invoer verplicht