Beursaanvraag LUMC Suriname Studentenbeurs

Vul dit formulier in en meld je aan voor de LUMC Suriname Studentenbeurs.

Studentnummer *

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

IBAN *

BSN *

Welke opleiding volg je? *

Welk niveau opleiding volg je? *

Naam van contactpersoon (in geval van nood) *

Telefoonnummer van contactpersoon (in geval van nood) *

Welke coschap(pen) ga je doen in Suriname? *

Naar welke instelling(en) ga je toe? *

Startdatum: *

dd-mm-jjjj

Einddatum: *

dd-mm-jjjj

Door het selectievakje aan te vinken verklaar ik:

de bijpassende toelichting te hebben gelezen;
op de hoogte te zijn van de voorwaarden en het geldend reglement;
Het verslagformulier binnen een maand na terugkeer inlever bij het International Office/LUCM Global Education via intoff@lumc.nl;
voor eigen rekening en risico activiteit en/of studieonderdeel in het buitenland te volgen;
hiervoor wel goedkeuring van het LUMC te hebben gekregen;
in te stemmen met de mogelijkheid om binnen de komende twee kalenderjaren contact met mij op te nemen over mijn buitenlandervaringen (door LUMC medewerker en/of student);

alle mogelijke voorzorgsmaatregelen te hebben genomen om gezondheidsrisico’s te vermijden;

mij voldoende te hebben verzekerd en het LUMC in geen geval aansprakelijk te stellen voor welke schade dan ook.

Met het opsturen van dit formulier meld je je aan voor de LUMC Suriname Studentenbeurs. Neem voor meer informatie contact op met intoff@lumc.nl

* = Invoer verplicht