Beursaanvraag International Experience Scholarship / Application for International Experience Sch...

Persoonlijke gegevens

Studentnummer *

Welke opleiding volg je? *

Achternaam *

Welk niveau opleiding volg je? *

Tussenvoegsel

Voornaam *

E-mailadres *

Naam van contactpersoon (in geval van nood) *

Telefoonnummer van contactpersoon (in geval van nood) *

LUMC International Office
intoff@lumc.nl
071 526 8700

Personal data

Student number *

In which study programme are you registered? *

Last name *

At which study level? *

First name *

E-mail adress *

Name of contact person (in case of emergency) *

Phone number contact person (in case of emergency) *

LUMC International Office
intoff@lumc.nl
071 526 8700

Informatie over de activiteit van je keuze

Hoe heet de activiteit waaraan je wilt deelnemen? *

Hoeveel studiepunten (ECTS) zijn verbonden aan je activiteit? *

Naar welke instelling/instituut ga je toe? *

In welk land vindt de activiteit plaats? *

In welke plaats/stad vindt de activiteit plaats? *

Wat is de startdatum van je activiteit? *

dd-mm-jjjj

Wat is de einddatum van je activiteit? *

dd-mm-jjjj

Aan welke lotingsperiode doe je mee? *

Hoe is deze activiteit relevant voor jouw studieprogramma? Motiveer daarbij je keuze voor het onderwerp en de instelling. *

Is je voorstel om voor je studie naar het buitenland te gaan goedgekeurd door de daarvoor aangewezen persoon/commissie van je opleiding? *

Ja

Nee

Telefoonnummer instelling van activiteit *

Contactpersoon bij instelling *

Hoe heb je de kosten van je reis begroot? Upload je begroting *

LUMC International Office
intoff@lumc.nl
071 526 8700

Information about the activity of your choice

Name of the activity *

How many credits (ECTS) are assigned to your activity? *

Name of the hosting institute of this activity *

Which country are you visiting? *

Town/city *

Start date of your activity *

dd-mm-jjjj

End date of your activity *

dd-mm-jjjj

For which lottery period are you signing up? *

What makes this activity relevant to your study programme? Provide a motivation for the choice of subject and institution.
*

Did you receive permission to go abroad for your studies by the designated person/committee in your study programme? *

Yes

No

Phone number of hosting institute *

Contact person at hosting institute *

What's the budget plan for your short term stay? Upload your budget plan *

LUMC International Office
intoff@lumc.nl
071 526 8700

Verklaring Studie en Stage in het Buitenland

Door het selectievakje aan te vinken verklaar ik:

de bijpassende toelichting te hebben gelezen;

voor eigen rekening en risico activiteit en/of studieonderdeel in het buitenland te volgen;

hiervoor wel goedkeuring van het LUMC te hebben gekregen (indien nodig);

in te stemmen met de mogelijkheid om binnen de komende twee kalenderjaren contact met mij op te nemen over mijn buitenlandervaringen (door LUMC medewerker en/of student);

dat ik me aan de gedragscode van het LUMC houd;

alle mogelijke voorzorgsmaatregelen te hebben genomen om gezondheidsrisico’s te vermijden;

mij voldoende te hebben verzekerd en het LUMC in geen geval aansprakelijk te stellen voor welke schade dan ook.

*

LUMC International Office
intoff@lumc.nl
071 526 8700

Declaration Internship and Studying abroad

By checking the box I declare that:

have read the corresponding explanation;
will follow above mentioned study component abroad on my own account and own risk;
have obtained permission from the LUMC;
that they can contact me, student or staff (within the next 2 years) to share my experiences abroad;
that I will behave according to the LUMC code of conduct;
have taken all possible precautions to avoid any health risks;
have adequately insured myself and will under no circumstances hold the LUMC liable in case of accidents or health issues by now means;
have filled out this declaration truthfully.

*

LUMC International Office
intoff@lumc.nl
071 526 8700

Met het opsturen van dit formulier meld je je aan voor een beurs van het International Experience Scholarship van het LUMC.
Je ontvangt bericht vanuit het LUMC International Office zodra de uitslag bekend is.

LUMC International Office
intoff@lumc.nl
071 526 8700

By sending this form you are applying for one of the grants of the LUMC International Experience Scholarship.
The International Office will update you about the outcome.

LUMC International Office
intoff@lumc.nl
071 526 8700

Beursaanvraag International Experience Scholarship / Application for International Experience Scholarship

Vul dit formulier in en meld je aan voor de beursverloting van verblijven langer dan 1 maand in het buitenland.
Lees hier aan welke voorwaarden je moet voldoen om kans te maken op deze beurs.

Fill this form and apply for a grant for an extended stay (longer than one month) abroad. Read about the grant conditions here.

Persoonlijke gegevens

Personal data

Informatie over de activiteit van je keuze

Information about the activity of your choice

Verklaring Studie en Stage in het Buitenland

Declaration Internship and Studying abroad

Beursaanvraag International Experience Scholarship / Application for International Experience Scholarship

Vul dit formulier in en meld je aan voor de beursverloting van verblijven langer dan 1 maand in het buitenland. Lees hier aan welke voorwaarden je moet voldoen om kans te maken op deze beurs.

Fill this form and apply for a grant for an extended stay (longer than one month) abroad. Read about the grant conditions here.

Persoonlijke gegevens

Personal data

Informatie over de activiteit van je keuze

Information about the activity of your choice

Verklaring Studie en Stage in het Buitenland

Declaration Internship and Studying abroad

Vul dit formulier in en meld je aan voor de beursverloting van verblijven langer dan 1 maand in het buitenland.
Lees hier aan welke voorwaarden je moet voldoen om kans te maken op deze beurs.