Melden van een bijwerking

Dit formulier is voor het melden van bijwerkingen van producten die gemaakt worden door de apotheek van het LUMC en voor producten die worden geimporteerd uit het buitenland.
Vult u het formulier alstublieft zo volledig mogelijk in.

Naam geneesmiddel *

Sterkte geneesmiddel

Chargenummer

Expiratiedatum

Datum optreden bijwerking

dd-mm-jjjj

Bijwerking *

Datum start geneesmiddel

dd-mm-jjjj

Datum stop geneesmiddel

dd-mm-jjjj

Dosering en frequentie van het geneesmiddel

Toedieningsroute

De bijwerking heeft geleid tot:

De patient was ten tijde van de
bijwerking zwanger of gaf borstvoeding

Initialen patient

Leeftijd of geboortedatum patient

Geslacht

Naam melder *

Emailadres *

Telefoonnummer *

Ik ben

Opmerkingen