Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Coeliakiepoli
Met dit formulier kunt u via deze website een afspraak maken voor uw kind tot 18 jaar
op de Coeliakiepoli. Wij streven ernaar om de eerste afspraak binnen 10 werkdagen
te laten plaatsvinden. U ontvangt deze afspraak per
brief
.
Graag hieronder de gegevens van uw kind invullen:
Geslacht:
*
jongen
meisje
Voornaam:
*
Achternaam:
*
Straatnaam en huisnummer:
*
Postcode
*
Woonplaats:
*
Telefoonnummer 1:
*
Telefoonnummer 2:
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
Burgerservicenummer:
*
Naam huisarts:
*
Woonplaats huisarts:
*
Verwijsbrief van uw huisarts of kinderarts
*
Ja
Nee
Wij adviseren u om een verwijsbrief voor de Coeliakiepoli te vragen aan uw huisarts of kinderarts.
Dit is van belang voor goede informatie-uitwisseling en voor de zekerheid dat uw zorgverzekeraar
het consult zal vergoeden. Indien U geen verwijsbrief heeft informeert u dan van te voren bij uw zorgverzekeraar.
*
=
Invoer verplicht
Format is 14-03-2009