 |
Informatie - & vraagstellingsformulier
voor leidinggevende en/of medewerker
t.b.v. eerste – of vervolgconsult bedrijfsarts
|
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gezien de privacywetgeving geen medische informatie in deze adviesvraag opnemen.
Considering the privacy law, please do not put any medical information in this question form. |
LET OP!: Als u het mailadres van leidinggevende invult, ontvangt hij/zij een kopie van deze aanvraag.
ATTENTION!: if you fill in the emailadress of your supervisor, (s)he will receive a copy of this form as well. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Situatie / Situation
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Indien van toepassing / If applicable:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NB 1: indien u als leidinggevende dit formulier invult: Stel medewerker hiervan op de hoogte en zorg dat u ook zijn/haar mailadres hierboven invult, zodat medewerker ook een kopie ontvangt
Note 1: If you fill in this form as a supervisor, please inform your employee and also fill in his/her email address so the employee receives a copy of this form as well
NB 2 Gezien de privacywetgeving geen medische informatie in deze adviesvraag opnemen.
Note 2: Considering the privacy law, please do not put any medical information in this question form.
|
|
|
Vergeet niet te bellen met VGM (071-5268015) om een afspraak te maken op het spreekuur van de bedrijfsarts
Please do not forget to make an appointment with the company doctor for a consult. You can call our reception at 071-5268015. |
|
|
|
|
|
|
|
Medewerker
. Gezondheidsklachten die van invloed zijn op verzuim / functioneren
. Werkfactoren die van invloed zijn op welzijn / gezondheid / verzuim
. Privéomstandigheden, die mijn belastbaarheid beïnvloeden
. Kunt u mij adviseren over de beperkingen die mijn medische aandoening geeft bij mijn werk?
. Hoe kan ik (als medewerker) meer grip krijgen op mijn balans (gezondheid / werk / privé)?
. Hoe kan ik (als medewerker) verzuim van werk voorkomen?
Leidinggevende:
. Hoe schat u de prognose in dat de medewerker duurzaam kan werken in deze functie?
. Wat kunnen wij als werkgever doen om bij te dragen aan het duurzaam en gezond werken
van de medewerker?
. Graag advies aan de medewerker om gezond en duurzaam te kunnen werken.
. Is herplaatsing nodig voor duurzame werkhervatting?
. Graag uw analyse van het frequent verzuim. Wat zijn onze beïnvloedingsmogelijkheden?
Beiden:
. Onvoldoende overeenstemming over datum en / of wijze van werkhervatting
. Frequent verzuim
. Hoe kunnen wij gezamenlijk tot werkhervattingsafspraken komen?
. Zijn wij op de goede weg met de re-integratie / onze plannen over werk?
. Hoe kunnen wij onze communicatie bij dit re-integratievraagstuk verbeteren?
. Wat zijn de mogelijkheden, randvoorwaarden en beperkingen voor werken?
. Wat is de prognose voor herstel en (gedeeltelijke) werkhervatting?
. Welke extra ondersteuning vanuit de werkgever adviseert u bij de re-integratie?
. Wat kan ik / kunnen wij nog meer doen om de re-integratie te bevorderen?
. Is het verstandig om een 2-sporenbeleid (gericht op eigen én ander werk) te starten?
. Is de inzet van een arbeidsdeskundige raadzaam en zo ja, wanneer?
. Is de aandoening werkgerelateerd?
. Is de huidige behandeling adequaat? Graag eventueel aanvullende adviezen.
. in verband met de Wet Verbetering Poortwachter:
Graag opstellen van een Probleemanalyse
Graag opstellen van een Inzetbaarheidsprofiel t.b.v. een arbeidsdeskundig onderzoek
Graag opstellen Actueel oordeel met Medische informatie ten behoeve van het UWV (bij WIA-aanvraag)
|
|
|
|
Afdeling Veiligheid, Gezondheid en Milieu(VGM) LUMC en Universiteit Leiden
Bezoekadres: Poortgebouw Zuid 3e etage, Rijnsburgerweg 10 Leiden
Postadres: Postbus 9600, 2300 RC Leiden
E-Mail: Secretariaat_VGM@LUMC.nl, Tel.: 071- 5278015
|