informatie_vraagstelling

Informatie- & vraagstellingsformulier

voor leidinggevende en/of medewerker
t.b.v. aanvraag eerste – of vervolgconsult bedrijfsarts

Verzoek door / Request by: *

Naam medewerker / Name employee: *

Geboortedatum / Date of birth: *

E-mailadres waarop te bereiken / Email address: *

Telefoonnummer waarop te bereiken / Phone number: *

De medewerker ontvangt binnen drie werkdagen van ons een reactie via e-mail, of wordt door ons telefonisch benaderd.
Werk je bij het LUMC? Dan zal de e-mail gestuurd worden naar het e-mailadres wat bekend is in Peoplesoft.
Werk je bij de Universiteit Leiden? Dan zal de e-mail gestuurd worden naar het e-mailadres wat bekend is in SAP. Het versturen van de uitnodigingen is een geautomatiseerd proces,
controleer je gegevens in het HR-portaal als je via je privémail bericht van ons wilt ontvangen.
Wij kunnen jouw gegevens niet voor je wijzigen.

Gezien de privacywetgeving, geen medische informatie in deze adviesvraag opnemen.
Considering the privacy law, please do not put any medical information in this question form.

LET OP!: Als u het mailadres van leidinggevende invult, ontvangt hij/zij een kopie van deze aanvraag.
ATTENTION!: if you fill in the emailadress of your supervisor, (s)he will receive a copy of this form as well.

Naam Leidinggevende / Name supervisor:

Emailadres waarop te bereiken / E-mail adress:

Telefoonnummer waarop te bereiken / Phone number:

Datum van invoer / Date of entry: *

dd-mm-jjjj

Situatie / Situation

Is er sprake van verzuim / Are you reported sick: *

Zo ja, per wanneer? / If so, since when? *

Zijn er werk gerelateerde problemen? / Are there any work-related problems? *

Zijn er re-integratie afspraken gemaakt tussen de medewerker en leidinggevende? / Have any reintegration agreements been made between the employee and the supervisor? *

Welke afspraken zijn er gemaakt / which agreements? *

Is er een datum afgesproken om weer volledig te hervatten met de werkzaamheden / Has a date been agreed upon to fully resume work? *

Per wanneer / if so, as of when? *

Is er een specifieke vraag waarmee we je kunnen helpen / Is there a specific question we can help you with? *

Bijzonderheden, knelpunten, aanvullende opmerkingen of nadere toelichting / Particulars, bottlenecks, additional comments ore further explanation? *

NB 1: indien u als leidinggevende dit formulier invult: Stel medewerker hiervan op de hoogte en zorg dat u ook zijn/haar mailadres hierboven invult, zodat medewerker ook een kopie ontvangt
Note 1: If you fill in this form as a supervisor, please inform your employee and also fill in his/her email address so the employee receives a copy of this form as well
NB 2 Gezien de privacywetgeving geen medische informatie in deze adviesvraag opnemen.

Note 2: Considering the privacy law, please do not put any medical information in this question form.

Binnen 3 werkdagen nemen wij via e-mail of telefonisch contact op met de medewerker voor het inplannen van een afspraak.
Wij bellen met een anoniem nummer.

We will contact you by email or telephone (anonymous number) within 3 business days, to schedule an appointment.

VGM Arbodienst+ van het LUMC en de Universiteit Leiden
Bezoekadres: Poortgebouw Zuid, 3de etage. Rijnsburgerweg 10 Leiden
Postadres: Postbus 9600, 2300 RC Leiden
E-mail: secretariaat_vgm@lumc.nl
Tel.: 071-5268015 (bereikbaar van 08.30 tot 12.30u)

* = Invoer verplicht