Informatie- & vraagstellingsformulier
voor leidinggevende en/of medewerker
t.b.v. aanvraag eerste – of vervolgconsult bedrijfsarts |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
De medewerker ontvangt binnen drie werkdagen van ons een reactie via e-mail, of wordt door ons telefonisch benaderd.
Werk je bij het LUMC? Dan zal de e-mail gestuurd worden naar het e-mailadres wat bekend is in Peoplesoft.
Werk je bij de Universiteit Leiden? Dan zal de e-mail gestuurd worden naar het e-mailadres wat bekend is in SAP. Het versturen van de uitnodigingen is een geautomatiseerd proces,
controleer je gegevens in het HR-portaal als je via je privémail bericht van ons wilt ontvangen.
Wij kunnen jouw gegevens niet voor je wijzigen.
|
|
Gezien de privacywetgeving, geen medische informatie in deze adviesvraag opnemen.
Considering the privacy law, please do not put any medical information in this question form. |
LET OP!: Als u het mailadres van leidinggevende invult, ontvangt hij/zij een kopie van deze aanvraag.
ATTENTION!: if you fill in the emailadress of your supervisor, (s)he will receive a copy of this form as well. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Situatie / Situation
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NB 1: indien u als leidinggevende dit formulier invult: Stel medewerker hiervan op de hoogte en zorg dat u ook zijn/haar mailadres hierboven invult, zodat medewerker ook een kopie ontvangt
Note 1: If you fill in this form as a supervisor, please inform your employee and also fill in his/her email address so the employee receives a copy of this form as well
NB 2 Gezien de privacywetgeving geen medische informatie in deze adviesvraag opnemen.
Note 2: Considering the privacy law, please do not put any medical information in this question form.
|
|
Binnen 3 werkdagen nemen wij via e-mail of telefonisch contact op met de medewerker voor het inplannen van een afspraak.
Wij bellen met een anoniem nummer.
We will contact you by email or telephone (anonymous number) within 3 business days, to schedule an appointment. |
|
|
|
|
VGM Arbodienst+ van het LUMC en de Universiteit Leiden
Bezoekadres: Poortgebouw Zuid, 3de etage. Rijnsburgerweg 10 Leiden
Postadres: Postbus 9600, 2300 RC Leiden
E-mail: secretariaat_vgm@lumc.nl
Tel.: 071-5268015 (bereikbaar van 08.30 tot 12.30u)
|