informatie_vraagstelling

Informatie - & vraagstellingsformulier
     voor leidinggevende en/of medewerker
   t.b.v. aanvraag eerste – of vervolgconsult bedrijfsarts

Verzoek door / Request by: (NB1/Note1) *

Naam medewerker / Name employee: *

Geboortedatum / Date of birth: *

Emailadres waarop te bereiken / E-mail address: *

Telefoonnummer waarop te bereiken / Phone number: *

Functie - omvang contract / Jobtitle - contract hours: *

Gezien de privacywetgeving geen medische informatie in deze adviesvraag opnemen.
Considering the privacy law, please do not put any medical information in this question form.

LET OP!: Als u het mailadres van leidinggevende invult, ontvangt hij/zij een kopie van deze aanvraag.
ATTENTION!: if you fill in the emailadress of your supervisor, (s)he will receive a copy of this form as well.

Naam Leidinggevende / Name supervisor:

Emailadres waarop te bereiken / E-mail adress:

Telefoonnummer waarop te bereiken / Phone number:

Datum van invoer / Date of entry: *

dd-mm-jjjj

Situatie / Situation

Is er sprake van verzuim / Are you reported sick: *

Sinds / Since:

Is er sprake van (gedeeltelijke) werkhervatting / Did you already (partly) resume work: *

Sinds / Since:

In welk vorm (taken, uren, opbouw) / In what way (task, hours):

Is er al een afspraak gemaakt bij de bedrijfsarts / Did you make an appointment with the company doctor yet:

Wanneer is de afspraak / When is the appointment:

Indien van toepassing / If applicable:

Beloop sinds vorige consult (wat ging goed, wat is / was lastig) / Progress since last consult (what went well / what was / is difficult):

Huidige afspraken over werk(hervatting) / Current agreements on work resumption - reintegration:

Doelstelling - Einddoel re-integratie / Goal - end goal reintegration:

Uw vraag: (s.v.p. zo volledig mogelijk omschrijven)(NB2)
Your question: (please discribe as fully as possible) (Note2)
Zie voor voorbeeldvragen alinea "voorbeelden vraagstelling" onderaan de pagina.
For example questions, see the paragraph " example questions" at the bottom of the page. *

Bijzonderheden, knelpunten, aanvullende opmerkingen of nadere toelichting \ Particularities, bottlenecks, remarks or further explanation:

NB 1: indien u als leidinggevende dit formulier invult: Stel medewerker hiervan op de hoogte en zorg dat u ook zijn/haar mailadres hierboven invult, zodat medewerker ook een kopie ontvangt
Note 1: If you fill in this form as a supervisor, please inform your employee and also fill in his/her email address so the employee receives a copy of this form as well
NB 2 Gezien de privacywetgeving geen medische informatie in deze adviesvraag opnemen.

Note 2: Considering the privacy law, please do not put any medical information in this question form.

BINNEN 3 WERKDAGEN ONTVANGT U OP UW E-MAILADRES BERICHT VAN DE AFDELING VGM NAV DEZE ADVIESAANVRAAG
U kunt ook bellen met VGM (071-5268015) voor nader overleg over deze aanvraag
-
WITHIN 3 BUSINESS DAYS YOU WILL RECEIVE A RESPONSE AT YOUR E-MAIL ADDRESS
For questions about this request you can also call VGM (071-5268015

Voorbeelden vraagstelling \ Example questions:

Medewerker:
.              Gezondheidsklachten die van invloed zijn op verzuim / functioneren
.              Werkfactoren die van invloed zijn op welzijn / gezondheid / verzuim
.              Privéomstandigheden, die mijn belastbaarheid beïnvloeden
.              Kunt u mij adviseren over de beperkingen die mijn medische aandoening geeft bij mijn werk?
.              Hoe kan ik (als medewerker) meer grip krijgen op mijn balans (gezondheid / werk / privé)?
.              Hoe kan ik (als medewerker) verzuim van werk voorkomen?

Leidinggevende:
.              Hoe schat u de prognose in dat de medewerker duurzaam kan werken in deze functie?
.              Wat kunnen wij als werkgever doen om bij te dragen aan het duurzaam en gezond werken
van de medewerker?
.              Is herplaatsing nodig voor duurzame werkhervatting?

Beiden:
.              Onvoldoende overeenstemming over datum en / of wijze van werkhervatting
.              Zijn wij op de goede weg met de re-integratie / onze plannen over werk?
.              Wat zijn de mogelijkheden, randvoorwaarden en beperkingen voor werken?
.              Wat is de prognose voor herstel en (gedeeltelijke) werkhervatting?
.              Welke extra ondersteuning vanuit de werkgever adviseert u bij de re-integratie?
.              Wat kan ik / kunnen wij nog meer doen om de re-integratie te bevorderen?
.              Is het verstandig om een 2-sporenbeleid (gericht op eigen én ander werk) te starten?
.              Is de inzet van een arbeidsdeskundige raadzaam en zo ja, wanneer?
.              Is de aandoening werkgerelateerd?
.              Is de huidige behandeling adequaat? Graag eventueel aanvullende adviezen.

Afdeling Veiligheid, Gezondheid en Milieu(VGM) LUMC en Universiteit Leiden

Bezoekadres: Poortgebouw Zuid 3e etage, Rijnsburgerweg 10 Leiden

Postadres: Postbus 9600, 2300 RC Leiden

E-Mail: Secretariaat_VGM@LUMC.nl, Tel.: 071- 5278015

* = Invoer verplicht

Informatie - & vraagstellingsformulier voor leidinggevende en/of medewerker t.b.v. aanvraag eerste – of vervolgconsult bedrijfsarts

Informatie - & vraagstellingsformulier
voor leidinggevende en/of medewerker
t.b.v. aanvraag eerste – of vervolgconsult bedrijfsarts