 |
Informatie - & vraagstellingsformulier
voor leidinggevende en/of medewerker
t.b.v. aanvraag eerste – of vervolgconsult bedrijfsarts
|
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
U ontvangt binnen drie werkdagen van ons een reactie via de mail. Werkt u bij het LUMC? Dan zal dit gestuurd worden naar het emailadres wat bekend is in Peoplesoft.
Werkt u bij de Universiteit Leiden? Dan zal dit gestuurd worden naar het emailadres wat bekend is in SAP. Het versturen van de afspraak uitnodigingen is een geautomatiseerd proces,
controleer uw gegevens indien u via uw privémail bericht van ons wilt ontvangen.
Wij kunnen uw gegevens niet voor u wijzigen.
|
|
|
Gezien de privacywetgeving geen medische informatie in deze adviesvraag opnemen.
Considering the privacy law, please do not put any medical information in this question form. |
LET OP!: Als u het mailadres van leidinggevende invult, ontvangt hij/zij een kopie van deze aanvraag.
ATTENTION!: if you fill in the emailadress of your supervisor, (s)he will receive a copy of this form as well. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Situatie / Situation
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Indien van toepassing / If applicable:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NB 1: indien u als leidinggevende dit formulier invult: Stel medewerker hiervan op de hoogte en zorg dat u ook zijn/haar mailadres hierboven invult, zodat medewerker ook een kopie ontvangt
Note 1: If you fill in this form as a supervisor, please inform your employee and also fill in his/her email address so the employee receives a copy of this form as well
NB 2 Gezien de privacywetgeving geen medische informatie in deze adviesvraag opnemen.
Note 2: Considering the privacy law, please do not put any medical information in this question form.
|
|
|
BINNEN 3 WERKDAGEN ONTVANGT U OP UW E-MAILADRES BERICHT VAN DE AFDELING VGM NAV DEZE ADVIESAANVRAAG
U kunt ook bellen met VGM (071-5268015) voor nader overleg over deze aanvraag
-
WITHIN 3 BUSINESS DAYS YOU WILL RECEIVE A RESPONSE AT YOUR E-MAIL ADDRESS
For questions about this request you can also call VGM (071-5268015 |
|
|
|
|
|
|
|
Medewerker:
. Gezondheidsklachten die van invloed zijn op verzuim / functioneren
. Werkfactoren die van invloed zijn op welzijn / gezondheid / verzuim
. Privéomstandigheden, die mijn belastbaarheid beïnvloeden
. Kunt u mij adviseren over de beperkingen die mijn medische aandoening geeft bij mijn werk?
. Hoe kan ik (als medewerker) meer grip krijgen op mijn balans (gezondheid / werk / privé)?
. Hoe kan ik (als medewerker) verzuim van werk voorkomen?
Leidinggevende:
. Hoe schat u de prognose in dat de medewerker duurzaam kan werken in deze functie?
. Wat kunnen wij als werkgever doen om bij te dragen aan het duurzaam en gezond werken
van de medewerker?
. Is herplaatsing nodig voor duurzame werkhervatting?
Beiden:
. Onvoldoende overeenstemming over datum en / of wijze van werkhervatting
. Zijn wij op de goede weg met de re-integratie / onze plannen over werk?
. Wat zijn de mogelijkheden, randvoorwaarden en beperkingen voor werken?
. Wat is de prognose voor herstel en (gedeeltelijke) werkhervatting?
. Welke extra ondersteuning vanuit de werkgever adviseert u bij de re-integratie?
. Wat kan ik / kunnen wij nog meer doen om de re-integratie te bevorderen?
. Is het verstandig om een 2-sporenbeleid (gericht op eigen én ander werk) te starten?
. Is de inzet van een arbeidsdeskundige raadzaam en zo ja, wanneer?
. Is de aandoening werkgerelateerd?
. Is de huidige behandeling adequaat? Graag eventueel aanvullende adviezen.
|
|
|
|
Afdeling Veiligheid, Gezondheid en Milieu(VGM) LUMC en Universiteit Leiden
Bezoekadres: Poortgebouw Zuid 3e etage, Rijnsburgerweg 10 Leiden
Postadres: Postbus 9600, 2300 RC Leiden
E-Mail: Secretariaat_VGM@LUMC.nl, Tel.: 071- 5278015
|