informatie_vraagstelling

Informatie - & vraagstellingsformulier
     voor leidinggevende en/of medewerker
   t.b.v. aanvraag eerste – of vervolgconsult bedrijfsarts

Verzoek door / Request by: *

Naam medewerker / Name employee: *

Geboortedatum / Date of birth: *

Emailadres waarop te bereiken / E-mail address: *

Telefoonnummer waarop te bereiken / Phone number: *

De medewerker ontvangt binnen drie werkdagen van ons een reactie via de mail of wordt door ons telefonisch benaderd.
Werk je bij het LUMC? Dan zal de e-mail gestuurd worden naar het emailadres wat bekend is in Peoplesoft.
Werk je bij de Universiteit Leiden? Dan zal de e-mail gestuurd worden naar het emailadres wat bekend is in SAP. Het versturen van de uitnodigingen is een geautomatiseerd proces,
controleer je gegevens in de HR portaal als je via je privémail bericht van ons wilt ontvangen.
Wij kunnen jouw gegevens niet voor je wijzigen.

Gezien de privacywetgeving geen medische informatie in deze adviesvraag opnemen.
Considering the privacy law, please do not put any medical information in this question form.

LET OP!: Als u het mailadres van leidinggevende invult, ontvangt hij/zij een kopie van deze aanvraag.
ATTENTION!: if you fill in the emailadress of your supervisor, (s)he will receive a copy of this form as well.

Naam Leidinggevende / Name supervisor:

Emailadres waarop te bereiken / E-mail adress:

Telefoonnummer waarop te bereiken / Phone number:

Datum van invoer / Date of entry: *

dd-mm-jjjj

Situatie / Situation

Is er sprake van verzuim / Are you reported sick: *

Zo ja, per wanneer? / If so, since when? *

Zijn er werk gerelateerde problemen? / Are there any work-related problems? *

Zijn er re-integratie afspraken gemaakt tussen de medewerkers en leidinggevende? / Have any reintegration agreements been made between the employee and the supervisor? *

Welke afspraken zijn er gemaakt / which agreements? *

Is er een datum afgesproken om weer volledig te hervatten met de werkzaamheden / Has a date been agreed upon to fully resume work? *

Per wanneer / if so, as of when? *

Is er een specifieke vraag waarmee we je kunnen helpen / Is there a specific question we can help you with? *

Bijzonderheden, knelpunten, aanvullende opmerkingen of nadere toelichting / Particulars, bottlenecks, additional comments ore further explanation? *

NB 1: indien u als leidinggevende dit formulier invult: Stel medewerker hiervan op de hoogte en zorg dat u ook zijn/haar mailadres hierboven invult, zodat medewerker ook een kopie ontvangt
Note 1: If you fill in this form as a supervisor, please inform your employee and also fill in his/her email address so the employee receives a copy of this form as well
NB 2 Gezien de privacywetgeving geen medische informatie in deze adviesvraag opnemen.

Note 2: Considering the privacy law, please do not put any medical information in this question form.

Binnen 3 werkdagen nemen wij via de e-mail of telefonisch contact op met de medewerker voor het inplannen van een afspraak.
Wij bellen met een anoniem nummer.
Je kunt ook bellen met VGM (071-5268015) voor nader overleg over deze aanvraag.
We will contact you by e-mail or telephone within 3 working days to schedule an appointment. We call from an anonymous number.
For questions about this request you can also call VGM (071-5268015

Afdeling Veiligheid, Gezondheid en Milieu(VGM) LUMC en Universiteit Leiden

Bezoekadres: Poortgebouw Zuid 3e etage, Rijnsburgerweg 10 Leiden

Postadres: Postbus 9600, 2300 RC Leiden

E-Mail: Secretariaat_VGM@LUMC.nl, Tel.: 071- 5278015

* = Invoer verplicht

Informatie - & vraagstellingsformulier voor leidinggevende en/of medewerker t.b.v. aanvraag eerste – of vervolgconsult bedrijfsarts

Informatie - & vraagstellingsformulier
voor leidinggevende en/of medewerker
t.b.v. aanvraag eerste – of vervolgconsult bedrijfsarts