Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Klachtenformulier LUMC
Het kan voorkomen dat u niet tevreden bent over de gang van zaken in het LUMC. U kunt een mondelinge of schriftelijke klacht indienen bij het patiëntenservicebureau (H2-11)
Persoonlijke gegevens betrokken patiënt
Naam
*
Geslacht
*
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Patiëntnummer
Overdag telefonisch bereikbaar via telefoonnummer
E-mailadres
*
Dient de patiënt zelf de klacht in
*
Ja
Nee
Gegevens indiener
Naam van indiener klacht
*
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Overdag telefonisch bereikbaar via telefoonnummer
*
Relatie tot patiënt
*
E-mailadres
*
Indien van toepassing
Naam betrokken zorgverlener
Afdeling voorval
Datum voorval
dd-mm-jjjj
Heeft u de klacht al besproken met betrokken zorgverlener?
Ja
Nee
Omschrijving van uw klacht en met welk doel dient u deze klacht in
*
Heeft u nog documentatie ter aanvulling op uw klacht dan kunt u dat hier uploaden
Heeft u nog documentatie ter aanvulling op uw klacht dan kunt u dat hier uploaden
Ik geef toestemming aan het afdelingshoofd van de desbetreffende afdeling om mijn medisch dossier te raadplegen, indien dat in het kader van de klachtbehandeling nodig is.
*
Ja
Nee
*
=
Invoer verplicht