Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanmeldformulier
Aanmelden LUMC/TD-patiënt onderzoek
Naam (voor- en achternaam)*
Geslacht*
Man
Vrouw
Overig
Geboortedatum*
dd-mm-jjjj
Straatnaam + huisnummer
Postcode
Plaatsnaam
Telefoonnummer*
E-mailadres
Welk antistollingsmiddel gebruikt u?*
Fenprocoumon
Acenocoumarol
Anders
U kunt niet meedoen met het onderzoek omdat u geen Fenprocoumon/Acenocoumarol gebruikt.
Gebruikt u minimaal 6 weken antistollingsmiddel?*
Ja
Nee
Wilt u meer dan 1x per jaar meewerken aan het onderzoek?*
Ja
Nee