Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Inschrijving Symposium 10 oktober 2023
Titel:
Drs.
Dr.
Prof.
MSc.
Voornaam:
*
Voorletters:
*
Tussenvoegsel:
Achternaam:
*
Privé-adres:
*
Postcode:
*
Woonplaats
*
Email:
*
Organisatie:
*
Accreditatie:
Kwal. register V&V
NAPA
NOV
NVBMH
NVSHA
NVvH
NVSHV
Verpleegkundig spec. register
BIG nummer:
Vegetarisch:
Allergieën:
Gluten
Lactose
Noten
Anders:
Anders:
IBAN
*
Eénmalige machtiging
*
“Ik machtig het LUMC om eenmalig € 15,00 van mijn rekening af te schrijven per automatische incasso. Door uw
machtiging machtigt u tevens uw bank om het verschuldigde bedrag eenmalig van uw rekening af te schrijven.
Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u deze laten terugboeken bij uw bank.
Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Restitutie is niet mogelijk.
Incassant:
NL19ZZZ273664220000
Academisch Ziekenhuis Leiden h.o.d.n. LUMC
Albinusdreef 2
2333 ZA Leiden”
*
=
Invoer verplicht