Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Naar welk zorgpad wilt u de patiënt doorverwijzen?
*
Maak een keuze
GI - Colorectaal
GI - Maag/Oesofagus (slikpoli)
HPB - HCC
HPB - Pancreas/Galweg
Hoofdhals
Gyn
Mamma
Melanoom
Sarcomen
Uro - Nier
Uro - Blaas
Uro - Testis
Uro - Prostaat
PTO (onbekende primaire tumor)
Patiëntgegevens
Achternaam
*
Initialen
Geslacht
*
Man
Vrouw
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Adres + huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
Telefoonnummer (bij voorkeur 06-nr)
*
Telefoonnummer contactpersoon
E-mailadres
*
BSN
*
Reeds in het LUMC geweest?
Ja
Nee
Gegevens verwijzer
Naam
*
AGB-code
Naam ziekenhuis
*
AGB-code ziekenhuis
Verwijzend specialisme
E-mailadres verwijzend specialist
Telefoonnummer voor opvraag aanvullende gegevens
*
Verwijsmateriaal
Verwijsbrief
*
CT verslag + beelden
*
CT of MRI verslag + beelden
*
CT of PET verslag + beelden (evt MRI hersenen indien al verricht)
*
PA verslag
*
Lab van afgelopen 6 maanden
*
Lab meest recent
*
Afspraak
Mogen wij de patiënt oproepen voor een afspraak?
*
Ja
Nee
Als wij de patiënt gaan oproepen, per wanneer is de patiënt hierover geinformeerd?
*
dd-mm-jjjj
*
=
Invoer verplicht
Het formulier kan niet worden geopend. Met dit formulier dienen bestanden te worden verzonden. Dit is op het systeem waar u mee werkt (Safari op iOS) helaas niet mogelijk.