Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Naar welk zorgpad wilt u de patiënt doorverwijzen?
*
Maak een keuze
Mamma
Colorectaal
Oesophagus/maagcarcinoom (slikpoli)
Urologie
Long
Gynaecologie
Melanomen (huid en oog)
Galwegen
Pancreas
Hpb
Levermetastasen
Hoofd/hals
Hersentumoren
Primaire levertumoren
Patiëntgegevens
Achternaam
*
Initialen
Geslacht
*
Man
Vrouw
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Adres + huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
Telefoonnummer (bij voorkeur 06-nr)
*
Telefoonnummer contactpersoon
E-mailadres
*
BSN
*
Reeds in het LUMC geweest?
Ja
Nee
Gegevens verwijzer
Naam
*
AGB-code
Naam ziekenhuis
*
AGB-code ziekenhuis
Verwijzend specialisme
E-mailadres verwijzend specialist
Telefoonnummer voor opvraag aanvullende gegevens
*
Verwijsmateriaal
Verwijsbrief
*
Verslagen (beeldvorming, pathologie, ok) 1
Verslagen (beeldvorming, pathologie, ok) 2
Verslagen (beeldvorming, pathologie, ok) 3
Afspraak
Mogen wij de patiënt oproepen voor een afspraak?
*
Ja
Nee
Als wij de patiënt gaan oproepen, per wanneer is de patiënt hierover geinformeerd?
*
dd-mm-jjjj
*
=
Invoer verplicht
Het formulier kan niet worden geopend. Met dit formulier dienen bestanden te worden verzonden. Dit is op het systeem waar u mee werkt (Safari op iOS) helaas niet mogelijk.