Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanhef:
*
De heer
Mevrouw
Titel(s):
Voorletter(s):
*
Tussenvoegsel(s):
Achternaam:
*
Straat (incl huisnummer):
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
Telefoonnummer:
E-mail:
*
M A C H T I G I N G
Bijdrage Boek Twee Eeuwen Leidse Geneeskunde
Bedrag:
*
Bankrekening (IBAN):
*
Ik machtig de LUMC Vrienden Stichting om het aangegeven bedrag éénmalig per automatisch incasso te incasseren:
*
U machtigt de LUMC Vrienden Stichting om het bedrag van [bedrag_] per automatisch incasso te voldoen. Door uw machtiging machtigt u tevens uw bank om het bedrag van uw rekening [Bank] af te schrijven. Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u deze laten terugboeken bij uw bank. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Incassant:
LUMC Vrienden Stichting
Albinusdreef 2
2333 ZA Leiden
Incassant ID: NL34ZZZ6655665170000
*
=
Invoer verplicht